关于门诊统筹 你关心的都在这里_天天看点
发布时间：2023-05-09 10:09:59
文章来源：新华网
门诊统筹是指基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。这是医疗保险待遇的一种形式，简
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门诊统筹是指基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。这是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。目前，一个自然年度内，西安市职工医保门诊统筹起付线为200元。那么职工门诊统筹起付线到底怎么算？是单次还是累计？
“不是每一次就医购药都要累计200元起付。”市医保经办服务中心工作人员表示，一个自然年度内，参保职工一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医，医保系统会自动记录，在医保相关目录范围内费用累计超过起付标准后，可以享受职工门诊统筹待遇。
举例来说，今年2月，小智在西安市定点二级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用180元，未达到起付标准。3月，小智第二次在西安市二级医院就诊发生医疗费用220元，这次的费用在医保目录范围内，这两次就诊时自付达到西安市职工年度起付标准200元（第一次180元＋第二次220元=400元），可以享受职工医保门诊统筹待遇。西安市职工医保门诊统筹报销的起付线为200元，在职职工在二级医院的报销比例为60%。小智本次可报销：（400－200）元×60%=120元。本年度内，小智第三次及以后在定点医疗机构就诊，不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。需要注意的是，一个年度内，在职职工门诊统筹最高支付限额为2000元。
还有市民疑惑，“我的医保个人账户和我父亲绑定了‘家庭共济’功能，那么我父亲在门诊看病使用我个人账户里的钱，为什么不可以累计门诊起付线？”
工作人员释疑，之所以不可操作是因为家庭共济指的是共济医保个人账户，并非起付线。所谓个人账户家庭共济使用，是指“个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定范围的由个人负担的费用。”也就是说，职工医保个人账户的历年结余资金，从职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员共济使用。共济关系绑定后，授权人的配偶、父母、成年子女就医时需要打开本人的医保电子凭证就诊（即实名就诊），不能在就诊时直接使用授权人信息，否则将被定义为欺诈骗保行为。（记者 王江黎）
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